国家康复辅具研究中心附属康复医院
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国家医保局 国家卫生健康委 国家发展改革委 财政部 人力资源社会保障部 市场监管总局 国家中医药局 国家药监局 关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知

国家医保局   国家卫生健康委   国家发展改革委   财政部

人力资源社会保障部   市场监管总局   国家中医药局   国家药监局

关于印发《深化医疗服务价格改革试点方案》的通知

医保发〔2021〕41号

各省、自治区、直辖市人民政府,新疆生产建设兵团,国务院有关部委、有关直属机构:

《深化医疗服务价格改革试点方案》已经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过。经国务院同意,现印发你们,请结合实际认真组织实施。

国家医保局   国家卫生健康委   国家发展改革委   财政部

人力资源社会保障部   市场监管总局   国家中医药局   国家药监局

2021年8月25日

深化医疗服务价格改革试点方案

深化医疗服务价格改革是推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展的重要举措。按照党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革任务部署,为加快建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制,持续优化医疗服务价格结构,现制定本方案。

一、总体要求

(一)指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,坚持以人民健康为中心、以临床价值为导向、以医疗事业发展规律为遵循,建立健全适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制,坚持公立医疗机构公益属性,建立合理补偿机制,调动医务人员积极性,促进医疗服务创新发展,提高医疗卫生为人民服务的质量和水平,控制人民群众医药费用负担,保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

(二)总体思路。规范管理医疗服务价格项目,建立符合价格规律的计价单元体系。统筹兼顾医疗事业发展需要和各方承受能力,调控医疗服务价格总体水平。探索政府指导和公立医疗机构参与相结合的价格形成机制,充分发挥公立医疗机构专业优势,合理确定医疗服务价格。建立灵敏有度的价格动态调整机制,明确调价的启动条件和约束条件,发挥价格合理补偿功能,稳定调价预期、理顺比价关系,确保群众负担总体稳定、医保基金可承受、公立医疗机构健康发展可持续。强化大数据和信息化支撑作用,加强公立医疗机构价格监测评估考核,确保价格机制稳定运行。坚持系统观念,统筹推进公立医院补偿机制、分级诊疗、医疗控费、医保支付等相关改革,完善激励约束机制,增强改革的系统性、整体性、协同性,形成综合效应。

(三)改革目标。通过3至5年的试点,探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到2025年,深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广,分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型,价格杠杆功能得到充分发挥。

二、建立目标导向的价格项目管理机制

(四)制定价格项目编制规范。按照服务产出为导向、医疗人力资源消耗为基础、技术劳务与物耗分开的原则,制定国家价格项目编制规范。明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则,厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界。构建内涵边界清晰、适应临床诊疗、便于评价监管的价格项目体系。

(五)完善全国价格项目规范。在充分听取临床专家等意见基础上,分类整合现行价格项目,完善全国医疗服务价格项目规范,统一价格项目编码,逐步消除地区间差异。实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩,增强现行价格项目对医疗技术和医疗活动改良创新的兼容性,合理压减项目数量。医用耗材从价格项目中逐步分离,发挥市场机制作用,实行集中采购、“零差率”销售。

(六)优化新增价格项目管理。简化新增价格项目申报流程,加快受理审核进度,促进医疗技术创新发展和临床应用。对资源消耗大、价格预期高的新增价格项目,开展创新性、经济性评价。对优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白的重大创新项目,开辟绿色通道,保障患者及时获得更具有临床价值和成本效益的医疗服务。

三、建立更可持续的价格管理总量调控机制

(七)加强医疗服务价格宏观管理。根据经济发展水平、医疗技术进步和各方承受能力,对公立医疗机构医疗服务价格调整总量实行宏观管理,控制医药费用过快增长,提升价格管理的社会效益。在价格调整总量范围内突出重点、有升有降调整医疗服务价格,发挥价格工具的杠杆作用。

(八)合理确定价格调整总量。建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系。以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数,综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素,确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额。

(九)统筹平衡总量分配。地区间价格调整总量增速要快慢结合,促进增加医疗资源有效供给,提高均等化水平。医疗费用增速过快的地区要严格控制增长。公立医疗机构间价格调整总量有保有压,体现合理回报、激励先进,反映各级各类公立医疗机构功能定位、服务特点,支持薄弱学科、基层医疗机构和中医医疗服务发展,促进分级诊疗。

四、建立规范有序的价格分类形成机制

(十)通用型医疗服务的政府指导价围绕统一基准浮动。医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的诊察、护理、床位、部分中医服务等列入通用型医疗服务目录清单。基于服务要素成本大数据分析,结合宏观指数和服务层级等因素,制定通用型医疗服务政府指导价的统一基准,不同区域、不同层级的公立医疗机构可在一定范围内浮动实施,促进通用型医疗服务规范化标准化和成本回收率均等化。

(十一)复杂型医疗服务的政府指导价引入公立医疗机构参与形成。未列入通用型医疗服务目录清单的复杂型医疗服务,构建政府主导、医院参与的价格形成机制,尊重医院和医生的专业性意见建议。公立医疗机构在成本核算基础上按规则提出价格建议。各地集中受理,在价格调整总量和规则范围内形成价格,严格控制偏离合理价格区间的过高价格,统一公布政府指导价。建立薄弱学科的调查监测和政策指引机制,允许历史价格偏低、医疗供给不足的薄弱学科项目价格优先调整,推动理顺比价关系。充分考虑中医医疗服务特点,支持中医传承创新发展。支持技术难度大、风险程度高、确有必要开展的医疗服务适当体现价格差异。引导公立医疗机构加强成本管理和精算平衡、统筹把握调价项目数量和幅度,指导公立医疗机构采取下调偏高价格等方式扩大价格调整总量。

(十二)特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价。公立医疗机构确定特需服务和试行期内新增项目(试行期1至2年)的价格,并报医疗服务价格主管部门备案。定价要遵守政府制定的价格规则,与医院等级、专业地位、功能定位相匹配,定价增加的医疗服务费用占用价格调整总量。严格控制公立医疗机构实行市场调节价的收费项目和费用所占比例,不超过全部医疗服务的10%。新增项目试行期满后,按通用型或复杂型项目进行管理。

五、建立灵敏有度的价格动态调整机制

(十三)通用型医疗服务项目价格参照收入和价格指数动态调整。通用型医疗服务项目基准价格参照城镇单位就业人员平均工资、居民消费价格指数变化进行定期评估、动态调整。城镇单位就业人员平均工资累计增幅达到触发标准、居民消费价格指数低于一定水平的,按规则调整基准价格。

(十四)复杂型医疗服务项目价格经评估达标定期调整。建立健全调价综合评估指标体系,将医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等指标列入评估范围,明确动态调整的触发标准和限制标准。定期开展调价评估,符合标准时集中启动和受理公立医疗机构提出的价格建议。

(十五)建立医疗服务价格专项调整制度。为落实药品和医用耗材集中带量采购等重大改革任务、应对突发重大公共卫生事件、疏导医疗服务价格突出矛盾、缓解重点专科医疗供给失衡等,根据实际需要启动医疗服务价格专项调整工作,灵活选择调价窗口期,根据公立医疗机构收入、成本等因素科学测算、合理确定价格调整总量和项目范围,有升有降调整价格。

六、建立严密高效的价格监测考核机制

(十六)加强公立医疗机构价格和成本监测。监测公立医疗机构重要项目价格变化。实行医疗服务价格公示、披露制度,编制并定期发布医疗服务价格指数。对监测发现医疗服务价格异常、新增项目定价偏高的,必要时组织开展成本调查或监审、成本回收率评价、卫生技术评估或价格听证,防止项目价格畸高畸低。

(十七)做好医疗服务价格改革评估。密切跟踪医疗服务价格项目管理机制改革进展,定期评估新增项目执行效果。全面掌握医疗服务价格总量调控和动态调整执行情况,定期评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响。密切跟踪价格分类形成机制落实情况,定期评估区域间、学科间比价关系。科学运用评估成果,与制定和调整医疗服务价格挂钩,支撑医疗服务价格新机制稳定高效运行。

(十八)实行公立医疗机构价格责任考核制度。制定公立医疗机构医疗服务价格主体责任考核办法。稽查公立医疗机构内部价格管理和定价的真实性、合规性,检查公立医疗机构医疗服务价格执行情况,考核公立医疗机构落实改革任务、遵守价格政策、加强经营管理、优化收入结构、规范服务行为等情况。稽查、检查和考核结果与公立医疗机构价格挂钩。

七、完善价格管理的支撑体系

(十九)优化医疗服务价格管理权限配置。医疗服务价格项目实行国家和省两级管理。医疗服务价格水平以设区的市属地化管理为基础,国家和省级医疗保障部门可根据功能定位、成本结构、医疗技术复杂程度等,对部分医疗服务的价格进行政策指导。

(二十)完善制定和调整医疗服务价格的规则程序。周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则,减少和规范行政部门自由裁量权,确保医疗服务价格形成程序规范、科学合理。建立调价公示制度。加强事前的调价影响分析和社会风险评估,重点关注特殊困难群体,主动防范和控制风险。依法依规改革完善优化医疗服务定调价程序,采取多种形式听取意见。

(二十一)加强医疗服务价格管理能力建设。健全联动反应和应急处置机制,加强上下衔接、区域联动、信息共享。畅通信息报送渠道,为价格调整提供良好信息支撑。提升医疗服务价格管理信息化水平,加强医疗服务价格管理队伍建设。

八、统筹推进配套改革

(二十二)深化公立医院综合改革。完善区域公立医院医疗设备配置管理,引导合理配置,严控超常超量配备。加强公立医疗机构内部专业化、精细化管理。规范公立医疗机构和医务人员诊疗行为。合理确定公立医院薪酬水平,改革完善考核评价机制,实现医务人员薪酬阳光透明,严禁下达创收指标,不得将医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩。

(二十三)改进医疗行业综合监管。加强医疗机构医疗服务价格监督检查,以及部门间信息共享、配合执法。研究制定医疗服务价格行为指南。依法严肃查处不执行政府指导价、不按规定明码标价等各类价格违法行为,以及违规使用医保资金行为。

(二十四)完善公立医疗机构政府投入机制。落实对符合区域卫生规划的公立医疗机构基本建设和设备购置、重点学科发展等政府投入。落实对中医(民族医)医院和传染病、精神病、职业病防治、妇产和儿童等专科医疗机构的投入倾斜政策。

(二十五)规范非公立医疗机构价格。非公立医疗机构提供的医疗服务,落实市场调节价政策,按照公平合法、诚实信用、质价相符的原则合理定价,纳入医保基金支付的按医保协议管理。加强非公立医疗机构价格事中事后监管,做好价格监测和信息披露,必要时采取价格调查、函询约谈、公开曝光等措施,维护良好价格秩序。

(二十六)衔接医疗保障制度改革。做好医疗服务价格和支付政策协同,价格管理总量调控和医保总额预算管理、区域点数法协同。探索制定医保支付标准。建立健全医保医用耗材目录管理制度。深化以按病种、按疾病诊断相关分组付费为主的多元复合式医保支付方式改革。探索对紧密型医疗联合体实行医保总额付费,加强监督,在考核基础上结余留用、合理超支分担。推进医用耗材全部挂网采购,扩大高值医用耗材集中带量采购范围。强化公立医疗机构定点协议管理。

九、组织开展试点

(二十七)加强组织领导。开展试点的地区要充分认识深化医疗服务价格改革的重要性、复杂性和艰巨性,把改革试点作为深化医疗保障制度改革的重要工作任务,把党的领导贯彻到试点全过程,建立试点工作领导机构,健全工作机制,加强组织领导,严格按照统一部署开展试点工作。

(二十八)稳妥有序试点。国家医保局会同相关部门,初期在科学评估基础上遴选5个城市,重点围绕总量调控、价格分类形成和动态调整、监测考核等机制开展试点,并加强直接联系指导。有条件的省(自治区、直辖市)可组织设区的市参与试点。试点城市要因地制宜制定试点实施方案,稳妥有序推进,形成可复制、可推广的改革经验。

(二十九)精心组织实施。试点实施方案要聚焦突出问题和关键环节,深入探索体制机制创新,力求有所突破,取得实效。试点实施方案由省级人民政府审核后组织实施,并报国家医保局备案。试点中遇到重大情况,及时向国家医保局和省级人民政府报告。非试点地区要按照国家医保局等4部门印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》(医保发〔2019〕79号)要求,做好相关工作,持续理顺医疗服务比价关系。

(三十)做好宣传引导。各地区、各有关部门要主动做好深化医疗服务价格改革政策解读,及时回应群众关切,合理引导社会预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,广泛听取意见,凝聚社会共识,提前做好风险评估,努力营造良好改革氛围。