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短暂性脑缺血发作管理,看看2021版ESO指南怎么说?

3个定义+8条建议+5点讨论,全面阐释短暂性脑缺血发作(TIA)管理。



2021版《欧洲卒中组织(ESO)短暂性脑缺血发作管理指南》(以下简称“指南”)在2021年3月16日发布于European Stroke Journal,俗话说“他山之石,可以攻玉”,为给中国医师提供一定的参考,“医学界神经病学频道”对指南的推荐建议进行了初步的编译。


指南对TIA的管理从4个方面来详细阐述,提供了8条建议,旨为分诊、调查和二级预防的方法提供临床上有用的循证建议,并附带证据质量(高、中、低、极低)和推荐强度(强、弱、缺乏相关证据),其中无足够循证依据的建议,专家组贴心地给出了共识作为参考,接下来,让我们一起学习吧!



把握短暂时间窗


既往研究显示,TIA后急性期卒中风险极高,同时,大约有四分之一的卒中患者,曾发生TIA,因此,TIA可能为降低卒中的长期发病率和死亡率提供短暂的机会窗口。

然而,实际临床决策时,TIA的诊断具有一定的挑战性,对患者进行精准评估、合理分配医疗资源显得尤为重要,本指南主要对TIA管理的一些特定问题进行回答,关于颈动脉狭窄与心源性栓塞的筛查、二级预防措施等内容详见其他指南。

指南为给予临床循证指导,对2018年6月6日之前MEDLINE、EMBASE、CINAHL、SCOPUS、COCHRANE对照试验注册库等数据库进行了检索,排除了患者少于10名、非临床TIA定义以及非英语、法语、德语、西班牙语、葡萄牙语或意大利语撰写的研究。



“3”个定义


为了统一标准,指南使用了基于时间的TIA定义。



①TIA:局灶性脑或眼功能的急性丧失,症状的持续时间少于24小时,经过充分调查后,推测是由于栓塞或血栓性血管疾病引起的。


②高风险TIA:基于TIA发生后早期观察到的患者的临床特征,并具有其他提示卒中早期高风险的特征(例如ABCD2评分为4或更高,显著的大动脉疾病,如颈动脉狭窄、颅内狭窄、虚弱或言语障碍超过5分钟,复发事件),则定义为高风险TIA,,影像学上梗死的存在也被认为是高卒中复发风险的标志。


③低风险TIA:TIA后缺乏高风险特征(即扩散加权成像未检测到脑组织损伤、同侧脑动脉无狭窄记录、无主要心脏栓塞源、无小血管疾病、ABCD2评分低于4等)。



“8”条建议


服务组织


1. 对于TIA患者,我们建议在症状出现后24小时内对患者进行专家审查,而不是在症状出现后24小时以后进行评估(推荐,质量证据)。

2. 对于TIA患者,我们建议在TIA后24小时内到TIA专科门诊进行专科诊疗,而不是TIA后超过24小时进行常规门诊预约(推荐,质量证据)。

3.在疑似高危TIA的患者中,卒中专家在TIA专科门诊24小时内对患者进行复查与在卒中单元住院相比,是否降低了卒中复发风险?(缺乏相关证据,专家共识如下)


专家共识:


9名专家共同建议,对于疑似高风险TIA患者,由专家根据当地可用资源和患者情况,让患者在 TIA 门诊迅速复查或在卒中单元住院是合理的选择,但缺乏比较每种方法的证据。


风险预测工具


4. 对于疑似TIA的患者,我们建议不要单独使用预测工具来识别高风险患者/进行分类和治疗决策(反对推荐,极低质量证据)。

影像学检查


5.对于疑似TIA患者,使用MRI (DWI/PWI) 或CT灌注与单独使用标准CT相比,通过准确识别缺血机制以及因此而具有高卒中风险的患者,是否可以减少卒中复发?(缺乏相关证据,专家共识如下


专家共识:


在疑似 TIA 患者中,为了确认会影响治疗和/或诊断不确定性的短暂神经系统症状的缺血病理生理学,9名专家中有8名专家建议,在允许的情况下使用 MR(多模态)或 CT 灌注,而不是非对比CT扫描。


6.对于TIA患者,我们建议在超声提示大动脉狭窄50%或更大后,使用MRA或CTA进行进一步确认,以指导进一步的治疗(推荐,极低证据质量)。

二级预防


7.对于疑似TIA患者,如果预计等待影像学检查的时间超过24小时,并且判断延迟会进一步增加缺血事件的风险,且风险超过开始抗血小板药物治疗的风险,与不开始抗血小板单药治疗相比,专家们更建议使用“尽早”抗血小板单药治疗。

8.对于急性非心源性高风险TIA (ABCD2评分为4分或更高)患者,我们建议短期使用阿司匹林和氯吡格雷的双重抗血小板治疗,而不是单药治疗,随后使用单药治疗(推荐,质量证据)。


专家声明:


对于急性非心源性低风险TIA或TIA诊断不确定的患者,相比使用单药治疗,9名专家均投票反对使用双重抗血小板治疗。



“5”点讨论

1.让群众意识到TIA是更严重的致残性疾病——卒中的警告,需要及时寻找专家进行评估、治疗,十分重要。


2.对于部分高风险非心源性TIA患者,从TIA后第一天开始持续三周的双抗治疗(阿司匹林和氯吡格雷)可以有效降低卒中风险,约每50名高风险非心源性TIA患者中有一位将避免卒中复发。

3.量表等风险预测工具简单有效,但不建议作为临床评估的唯一方法,不能取代医疗人员做出的专业诊断。

4.MR(多模态)或CT灌注可以准确识别急性缺血性病变,但临床普及率受成本效益影响,需要进一步研究。

5.医疗环境选择(TIA专科门诊、卒中单元、急诊科等)和患者评估建议的证据质量较低,未来需要更多研究。

参考文献:

[1]Fonseca A C, Merwick Á, Dennis M, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of transient ischaemic attack[J]. European Stroke Journal, 2021:2396987321992905.


本文来源:医学界神经病学频道