国家康复辅具研究中心附属康复医院
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加拿大卒中最佳实践建议: 卒中后情绪,认知和疲劳

        2019年更新的加拿大卒中后情绪,认知和疲劳的最佳实践建议(Canadian Stroke Best Practice RecommendationsCSBPR)是一个全面的循证指南,主要针对卒中患者生活可能产生负面影响的三个重要问题。包括卒中后抑郁和焦虑,血管认知障碍和卒中后疲劳。卒中后,约有20%至50%的人可能受到这些病症中的至少一种的影响。病情之间也可能存在重叠,特别是疲劳和抑郁。如果不能得到及时的确诊和治疗,这些情况可能产生更严重的长期后果。这一版本CSBPR的主题是合作关系和合作,强调整个医疗保健系统的整合和协调的重要性,以确保及时和无缝式的治疗,从而优化康复和结局。因此,这些建议非常强调及时筛查和评估的重要性,以及在整个治疗环境中及时和充分地启动治疗的重要性。理想情况下,当筛查提示情绪或认知问题时,具有该领域专业知识的医务人员应对患者和家属进行深入评估。随着患者卒中治疗的复杂性增加,医务人员之间以及医疗团队成员与患者及其家人之间的紧密沟通就更为必要,正如整个建议所强调的那样,因为它们是确保从急症治疗到积极康复再到重新融入社区的顺利过渡的关键要素。

关键词:卒中;短暂性脑缺血发作;抑郁;血管性认知障碍;疲劳;指南


       在全球范围内,卒中是导致死亡的第二大常见原因(11.8%),位于缺血性心脏病(14.8%)之后。在加拿大,每年约有62 000名卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attackTIA)患者在加拿大的医院接受治疗,相当于每9 min就有一名患者。此统计数据中未计入导致轻微情绪和认知变化的9种静止性卒中。随着急性卒中治疗干预和应急系统反应的提升,卒中的死亡率正逐步下降。虽然这些成绩值得肯定,但卒中仍然是成人致残的主要原因,超过40万人受此影响。住院患者的康复情况因地区而异,只有19%的急性卒中住院患者在医院接受了康复治疗。大型城市中心以外地区专业服务的提供也存在差距。

    卒中的常见后果,包括卒中后抑郁(post -stroke depressionPSD)和焦虑,血管性认知障碍(vascular cognitive impairmentVCI)和卒中后疲劳(post - stroke fatiguePSF),这些症状可能会不利于康复并导致功能不良和生活质量下降。卒中后,所有患者中的20%~50%可能受到这些病症中的至少一种的影响。这些病症的发生可能重叠,这就增加了诊断和管理的复杂性。已证实,卒中幸存者中疲劳和抑郁症状共存的情况高达30%,其反过来可能与认知和行动障碍有关。在一项包括57项研究结果的荟萃分析中,轻度认知障碍(mild cognitive impairmentMCI)患者中抑郁的总患病率为32%。抑郁症患者从MCI到痴呆的进展可能更快。这些情况都有可能会延迟或阻碍恢复,这就导致更糟糕的长期结果。不幸的是社区治疗更加分散,对于卒中患者、他们的医务人员或是看护者来说,这些症状并不是十分明显的,特别是症状轻微或缓慢逐渐显现时,或者仅在康复过程的后期出现时。此外,最近有关加拿大各地卒中服务质量的报告显示,在卒中或TIA后卒中预防诊所中,只有一半以上的人完成了对PSD、疲劳和血管性认知功能问题的筛查和监测。因此,这些情况可能无法得到及时识别和治疗,使患者及其家属在应用医疗系统时不知所措,并需要一个标准化的医疗系统来处理这些情况。

       2019 年更新的加拿大卒中最佳实践建议(Canadian Stroke Best Practice Recommenda -tionsCSBPR):卒中后的情绪、认知和疲劳是对当前循证建议的全面总结,重点是对首发卒中或TIA的患者的管理。这一版本CSBPR的主题是合作关系与合作,强调整个医疗系统的整合和协调的重要性,以确保对卒中患者进行及时和无缝的治疗,以优化康复和结果。指南强调了协调有组织的多学科方法来指导筛查、评估和管理决策的重要性,卒中患者及其家属的临床医生可以在多种环境中进行应用。

1 2019的新内容有哪些?

       在证据不足的领域,在每个章节中增加了一个新的章节,题为临床考虑,代表基于较弱证据和(或)专家共识的做法提出的建议。在抑郁症部分,已经纳入了新的文献,这表明预防性抗抑郁药物对一些卒中患者是有效的。有一种新型的治疗剂,爱维治(actovegin),它可以增强大脑中的氧化代谢,并可能有助于缺血性卒中后认知功能的恢复。虽然目前还没有在临床实践中使用,但将来可能会得到更广泛的应用。还有一个最新的VCI筛查评估工具对照表和关于PSF管理的最新信息。

2 指南制定方法

       加拿大卒中最佳实践建议的开发和更新过程遵循严格的理论框架,该框架改编自实践指南评估和适应周期。该方法已在以前发布的更新中使用,可以在加拿大卒中最佳实践网站www.strokebestpractices.ca上找到。跨学科小组的专家来自抑郁、焦虑、认知和疲劳领域,参与审查、起草和修改所有建议声明。该小组的选定成员,被认为是各自领域的专家,已经就本模块中涉及的主题进行了临床试验,并具有大量的出版记录。写作小组包括卒中神经学、老年精神病学、临床药理学、神经心理学和循证方法学专家及职业治疗师、言语障碍治疗师、家庭医生、护士、卒中患者。这种跨学科方法确保在制定建议时考虑到所有观点,减轻了个别成员潜在的或实际的利益冲突的风险。

       有经验的人员进行了系统的文献搜索,以确定在卒中后情绪,认知和疲劳模块中涉及的每个主题领域的证据。此模块的文献更新至20192月。向写作小组提供了全面的证据表,其中包括通过文献检索确定的所有高质量研究的摘要(证据表可在www.strokebest practices.ca上获得)。系统回顾,荟萃分析,随机对照试验和观察性研究都包括在内。写作小组对证据的质量和价值进行了讨论和辩论,并通过协商,制定了一套建议。通过他们的讨论,如果就研究的价值达成共识,那么这些研究就能得到认证并被纳入证据表。

根据表1中定义的标准,所有建议都被指定了一个从AC的证据级别。在制定和纳入“C建议时,编写小组只通过内部和外部审查过程进行验证最终达成共识。这一水平证据的使用很谨慎,只有在缺乏更有力的证据时,才会出现被认为是卒中治疗的重要系统驱动因素的主题(例如,与筛查和评估相关的问题)。在某些部分,专家写作小组认为应该包括更多的信息。由于这些陈述没有达到作为建议的标准,因此它们被列入临床考虑一词,目的是在缺乏证据的情况下提供额外的指导或澄清。

    在制定了一套建议草案后,加拿大卒中最佳实践和质量咨询委员会进行内部审查,然后由另外几位加拿大和国际专家进行外部审查,这些专家没有参与指南制定的任何方面。在编辑过程中,所有收到的反馈都得到了认真考虑。所有建议还附带了五个额外的支持部分,专门用于:理论基础(纳入所选主题的理由),系统影响(确保结构要素和资源可用于实现建议的治疗水平),绩效衡量(监控治疗交付和患者结果),实施资源列表,以及建议所依据的证据摘要。下面每个部分的开头提供了当前研究证据的简要摘要。更详细的证据摘要和所有证据表的链接,以及本出版物中包含的建议的其他知识翻译信息,可以在以下网址找到www.strokebestpractices.ca.。有关加拿大卒中最佳实践建议的开发和传播方法的更详细描述,请参阅加拿大卒中最佳实践网站上提供的加拿大卒中最佳实践建议概述和方法文档,网址为www.strokebestpractices.ca.

3 情绪和卒中

     卒中后抑郁经常发生。从包括61项前瞻性研究结果的系统综述中获得的最新和最全面的结论之一表明,约30%的卒中幸存者在事件后的某个时间点经历过抑郁症状。卒中幸存者中抑郁症状的患病率高于一般人群。从一项基于人群的研究中获得的结论表明,在两年时间内,与基于社区的大型年龄和性别匹配样本相比,卒中恢复者新发抑郁症的发展超过了其三倍(25.4%   vs 7.8%;校正 HR 4.0995% CI   4.004.18)。发展为PSD的风险因素包括年龄增加,独居,严重的共病,抑郁症病史,女性,身体残疾(出院时mRS评分>2分),卒中的初始严重程度增加,认知障碍和卒中病史。抑郁症也与较差的功能结果和较高的死亡率有关。

      由于卒中后第1年抑郁的发生率最高,因此在此期间应进行5次不定期筛查。可以在急性住院期间、过渡到住院期间或住院康复期间、出院到社区和常规健康评估期间进行筛查。虽然抑郁症的筛查已被证明对大多数患者是可行的,但由于卒中后早期的认知缺陷或无反应性,有少部分人是无法筛查的。Karamchandani等报道,虽然70%的患者能够在出院或转到另一种服务机构之前进行抑郁筛查,但其余30%的患者由于失语症、其他医疗状况、临终关怀/安慰措施或插管时间延长而不能进行。Swartz等研究中,纳入1500例就诊于卒中预防门诊的患者,研究表明了在常规临床实践中使用两项版本的患者健康问卷的可行性。所有患者都能完成筛查,89%可以在5 min内完成。虽然存在许多以前经过验证的筛查工具,但从最近的荟萃分析中确定的敏感度最高的工具包括20项流行病学研究中心 - 抑郁量表、21Hamilton抑郁量表和9项患者健康问卷。

       抗抑郁药物的使用是治疗抑郁症的主要手段。一旦确诊,抗抑郁剂的使用与抑郁症状的减少有关。Xu等在临床诊断为PSD的患者的荟萃分析中纳入11个随机对照试验,结果表明抗抑郁治疗与抑郁评分的显著降低(标准化平均差=-0.9695% CI -1.41-0.51P <0.0001)和对治疗更好的反应性( HR 1.3695% CI 1.011.83P =0.04)有关。同样,《考克兰评论》的一篇综述(包括12RCT的结果)报告说,通过药物治疗,抑郁症缓解(即抑郁评分降低50%)的几率明显更高,尽管报告了许多不良事件。在这些综述中评价的大多数药物是选择性5 - HT再摄取抑制剂,其次是三环抗抑郁药。较长的治疗时间已被证明是有效的。在一个系统综述中,Chen等观察到治疗时间与抑郁评定量表评分下降之间的几乎完美的反线性关系(Spearman’s Rho=-0.93P =0.001)。鉴于氟西汀对急性缺血性脑卒中后运动功能恢复的影响(Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic strokeFLAME)试验的结果相互冲突,抗抑郁剂在卒中后改善功能恢复和减少依赖性的益处是不确定的,这些试验报告了用20 mg氟西汀治疗90 d后的功能结果(与安慰剂相比),以及最近的监督下氟西汀使用或对照(Fluoxetine or ControlUnder SupervisionFOCUS)试验,该试验报告在612个月时各组之间(20 mg氟西汀与安慰剂)的依赖性没有差异。抗抑郁剂的使用与情绪不稳定的减少有关,情绪不稳定是卒中的常见后果,也是PSD的发展。在基于776个观察研究的荟萃分析中,使用预防性药物治疗显著降低了PSD的发展风险( OR 0.3495% CI 0.220.53P <0.001)。

       治疗PSD的非药物干预包括不同形式的心理治疗、体育活动、非侵入性脑刺激和针灸。虽然心理治疗(包括问题解决疗法、认知行为疗法和动机访谈)可能是最常用的策略之一,但在单独使用时,它并未被证明是对卒中恢复者抑郁的有效治疗;然而,当与药物疗法结合使用时,同样的技术可能是有效的。行为疗法被证明对于失语症患者的PSD的治疗是有效的。尽管在临床实践中没有广泛使用,针灸已经被证明在PSD的治疗中有效。在包括15RCT研究的荟萃分析中,与药物治疗相比,针灸治疗与药物治疗合用,痊愈/缓解的几率增加( OR 1.4895% CI 1.101.97)。使用重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulationtDCS)的非侵入性脑刺激是已被证明可以改善抑郁症状的非传统治疗。合并13RCT研究的荟萃分析显示体育活动也与抑郁分数轻度但明显的降低有关( SMD =-0.1395% CI -0.26- 0.01P =0.03)。

1部分:卒中后抑郁

2019年更新)

定义和描述

      卒中后抑郁:在本模块中,我们考虑卒中后抑郁。适用的DSM5类别是由其他疾病引起的情绪障碍,例如具有抑郁特征的卒中,主要的类似抑郁的发作,或混合情绪特征。这通常与大血管梗死有关。

       该诊断的候选患者会出现抑郁情绪或失去兴趣或悦,以及持续两周或更长时间的其他四种抑郁症状(如体重减轻、失眠、精神运动激动、疲劳、无价值感觉、注意力减弱、自杀意念)。多种机制,包括生物,行为和社会因素,参与其发病机制。症状通常发生在卒中后的前三个月(卒中后的早发性抑郁症);然而,也可能在任何时间发生(卒中后的迟发性抑郁症)。症状类似于由其他原因引发的抑郁,尽管存在一些差异;经历过卒中后抑郁的人会出现更多的睡眠障碍、植物性症状和社交退缩。

       血管性抑郁症是一个较新的概念,包含了更广泛的抑郁障碍。血管性抑郁症与小血管缺血有关,经历血管性抑郁症的人可能在脑成像上出现白质疾病。血管性抑郁症也包括卒中后抑郁作为一个子类别。与非血管性抑郁症的老年人相比,经历过血管性抑郁症的卒中患者发病年龄较晚,认知障碍较重,家族和个人抑郁症病史较少,身体损伤较大。已经发现它们对治疗和预后有不同的反应。此外,患有血管性抑郁症并伴有执行功能障碍的人和(或)随着时间的推移表现出白质高信号进展的患者对抗抑郁药物治疗的反应较差,且临床病程更容易转为慢性,且更容易复发。

       淡漠:最常见的定义是目标导向的行为、情感和认知减少的多维综合征。人们表现出缺乏动力、关心、兴趣和情绪反应,导致主动性的丧失,与环境的互动减少,对社会生活的兴趣降低。它会对卒中后的恢复产生负面影响。淡漠可以作为一种独立的综合征出现,尽管它也可能作为抑郁或痴呆的症状出现。据报道,淡漠发生在29%40%经历过卒中的人中。